Неврология


Новые методы клеточной терапии аутологичными стволовыми клетками на фоне эпигенетической регуляции физическими методами позволяют остановить болезнь и повернуть ее вспять достигнув стойкой ремиссии. Только стационарное лечение от 14 дней + амбулаторный восстановительный курс каждые 9 месяцев в течение пяти лет.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

ДИАГНОСТИКА

Наличия у пациента гипокинезии и одного из симптомов: тремора покоя, ригидности, постуральных нарушений в сочетании с положительным эффектом от приёма леводопы.

Критерии диагностики болезни Паркинсона (по Хьюз, 1992)

Наличие гипокинезии и как минимум одного из следующих симптомов: ригидность, тремор покоя 4 — 6 Гц, постуральные нарушения.Асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма).Прогрессирующее течение.

Отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (приём нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, острые нарушения мозгового кровообращения, повторные или тяжёлые черепно-мозговые травмы).

Отсутствие следующих симптомов:

  • a) на всех стадиях заболевания отчётливой мозжечковой и/или пирамидной симптоматики надъядерного паралича взора;
  • b) на ранних стадиях заболевания;
    • грубых постуральных расстройств
    • грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности
    • грубой деменции

Стадии паркинсонизма по Хён и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)

  • Стадия 0 — нет признаков заболевания;
  • Стадия 1 — симптомы проявляются на одной из конечностей;
  • Стадия 1,5 — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище;
  • Стадия 2 — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости;
  • Стадия 2,5 — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью.Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком;
  • Стадия 3 — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен к самообслуживанию;
  • Стадия 4 — обездвиженность, потребность в посторонней помощи.При этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки;
  • Стадия 5 — больной прикован к креслу или кровати. Тяжёлая инвалидизация.

Диагностика болезни Паркинсона представляет собой непростую задачу.Ведь, несмотря на распространенные заблуждения, ни одно нейровизуализационное исследования, кроме позитронно-эмиссионной томографии, не может установить диагноз достоверно.Ни МРТ головного мозга, ни даже ультразвуковое исследование черной субстанции не позволяет говорить о наличии заболевания с высокой степенью вероятности.

На позитронно-эмиссионной томографии же отмечается снижение накопления специального радиоактивного препарата – флуодопы в полосатом теле и черной субстанции.Причем выявление заболевания возможно даже на доклинической стадии.

Мы используем 3D компьютерную визуализацию совмещения ПЭТ и МРТ для более точной диагностики заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное

Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты

Диоксифенилаланин (сокращённо допа или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина.В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер

Леводопа

В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего.Леводопа хорошо всасывается при приёме внутрь.Бо́льшая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гемато-энцефалический барьер.Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом, карбидопой).

Агонисты дофамина

В качестве основного лечения также используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид).Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов.Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

Ингибиторы МАО типа Б и катехол-О-метилтрансферазы

Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: моноаминоксидаза (МАО типа Б) и катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ). ингибиторы МАО-Б (например, селегилин, разагилин и ингибиторы КОМТ (например, энтакапон и толкапон) замедляют неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона. Фармакологические эффекты аналогичны леводопе, хотя их выраженность значительно меньше. Они позволяют усилить эффекты леводопы, не повышая и даже снижая её суммарную дозу.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Непрямые дофаминомиметики (амантадин, глудантан) повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа, то есть они преимущественно подавляют гипокинезию и мышечную ригидность, значительно меньше влияя на тремор.

Центральные холиноблокаторы

Тригексифенидил — основной препарат группы центральных холиноблокаторов, применяемых для лечения болезни Паркинсона.

Для лечения паркинсонизма применяют антихолинергические средства. Знаменитый французский врач Жан Шарко ещё в 1874 году использовал белладонну для уменьшения наблюдаемой при заболевании усиленной саливации. Им также было отмечено уменьшение тремора при её приёме. В дальнейшем для лечения стали использовать не только препараты белладонны, но и другие холиноблокаторы — атропин и скополамин. После появления синтетических холинолинолитиков стали применяться тригексифенидил (циклодол), трипериден, бипериден, тропацин, этпенал, дидепил и динезин.

Применение холиноблокаторов патогенетически обосновано. Поражения чёрной субстанции и других нервных образований приводит к существенным сдвигам в холин- и дофаминергических процессах, а именно повышению холинергической активности и снижению дофаминергической. Таким образом, центральные холиноблокаторы «выравнивают» нейромедиаторные взаимодействия.

Применяемые ранее препараты белладонны действуют преимущественно на периферические ацетилхолиновые рецепторы и меньше — на холинорецепторы мозга. В связи с этим терапевтическое действие данных препаратов относительно невелико. Вместе с этим они вызывают ряд побочных явлений: сухость во рту, нарушение аккомодации, задержку мочи, общую слабость, головокружение и др.

Современные синтетические противопаркинсонические центральные холиноблокаторы характеризуются более избирательным действием. Они широко применяются при лечении экстрапирамидных заболеваний, а также неврологических осложнений, вызываемых нейролептиками.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа: деструктивные операции и стимуляцию глубинных мозговых структур.

К деструктивным операциям, применяемым при болезни Паркинсона, относятся таломо- и паллидотомия.

Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Эффективность операции по устранению тремора при болезни Паркинсона достигает 96 %. При этом же отмечают высокий риск осложнений (13 % стойких и 56 % преходящих). К осложнениям, возникающим после таламотомии, относят дизартрию, абулию, дисфазию, диспраксию.

Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается во введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением.

Паллидотомия является относительно безопасной процедурой. Эффективность паллидотомии при болезни Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия в противоположных стороне операции конечностях снижается в 82 % случаев.

С развитием радиохирургии появилась новая возможность производить разрушение соответствующих нервных структур без травматизации окружающих структур и тканей. Мы имеем возможность использовать установку «Кибер-нож» в комплексном лечении болезни Паркинсона в нашем стационаре.

Нейростимуляция

Нейростимуляция является современным методом лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счёт стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.

Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN). Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции.

При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

ДИАГНОСТИКА

Диагностика рассеянного склероза основывается на динамическом клиническом неврологическом обследовании, включающем анализ жалоб больного, исследования с помощью магнитно-резонансного томографа, дополнительных специальных методов: иммунологическое исследование ликвора и нейрофизиологическое исследование вызванных потенциалов.

Критерии МакДональда, учитывая большое внимание, уделяемое МРТ, позволяют раньше поставить диагноз рассеянный склероз, т.к. МРТ отражает как диссеминацию во времени (появление нового очага, накапливающего контраст в новом месте как минимум через 3 месяца после начала заболевания, или появление нового Т-2 очага по сравнению с первоначальной МРТ, выполненной не ранее, чем через 30 дней) и пространстве.

Иммунологическая диагностика рассеянного склероза включает показатели, среди которых выделяются: повышение уровня гамма-глобулинов в спинномозговой жидкости; выявление олигоклональных иммуноглобулинов G в спинномозговой жидкости уже на ранней стадии заболевания; повышенное содержание в спинномозговой жидкости основного белка миелина, что может служить признаком обострения процесса.

Для оценки неврологических проявлений чаще всего используется шкала состояния функциональных систем (FSS — Functional System Score) и расширенная шкала оценки инвалидизации (EDSS — Expanded Disability Status Scale) по J.Kurtzke.

Клиническая картина Необходимы исследования
Две и более атаки объективные клинические данные о наличии 2 и более очагов Не требуются
Две и более атаки объективные клинические данные о наличии одного очага диссеминация в месте на магнитно-резонансных томограммах (МРТ), или
две и более очагов на МРТ + характерные изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), или
ожидание следующей клинической атаки, демонстрирующей новое место поражения
одна атака + две и более клинических очагов диссеминация во времени на МРТ, или
вторая клиническая атака
одна атака + объективные клинические данные о наличии 1 очага диссеминация в месте на МРТ, или
два и более очагов на МРТ + характерные изменения в ЦСЖ
+ диссеминация во времени на МРТ, или
вторая клиническая атака
постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, схожей с РС характерные изменения ЦСЖ и диссеминация в месте на МРТ, подтвержденная наличием:
девять и более Т-2 очагов в головном мозге, или
два и более очагов в спинном мозге, или
восемь очагов в головном мозге + один очаг в спинном мозге, или
изменения зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) вместе с несколькими (четыре-восемь)  очагами в головном мозге, или с менее четырех очагов в головном мозге + один очаг в спинном мозге, выявленные на МРТ и доказательство диссеминации очагов во времени,
или
прогрессирование заболевания не менее, чем 1 год.



Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод диагностики, основанный на том, что из-за особенностей белково-липидного строения мембран миелина вода располагается в определённом порядке между слоями миелиновой оболочки. Этот порядок нарушается при демиелинизации, когда высвобождается часть воды. А так как вода имеет более длительное время релаксации в магнитном поле, участки демиелинизации выявляются как участки пониженной плотности в режиме Т1 и как участки повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях.

Одним из последних достижений является применение парамагнитного контраста (омнескан, магневист, другие препараты на основе гадолиния — Gd-DTPA), усиливающего сигнал от зоны воспаления и отёка на Т1-взвешенных изображениях. Этот метод позволяет дифференцировать степень зрелости очагов: в активных свежих очагах происходит накопление контраста, увеличение размеров старого очага сопровождается накоплением контраста по периферии очага (D. Katz и соавт., 1993). Применение МРТ с контрастированием позволяет объективизировать активность патологического процесса, особенно при использовании этого метода в динамике у одного и того же больного. При рассеянном склерозе выявляется множественное разнообразие размеров и форм очагов в различных отделах вещества головного и спинного мозга. Существуют разные диагностические критерии данных МРТ.

Критерии Фазекас (F.Fazekas и соавт., 1988): для рассеянного склероза характерно не менее трёх областей с повышенной интенсивностью сигнала, две из них должны быть в перивентрикулярном пространстве и по крайней мере один — супратенториально; размеры очагов должны быть не более 5 мм в диаметре.

Критерии Пати (D.Paty и соавт., 1988): должно быть не менее четырёх очагов гиперинтенсивности на Т2-изображениях, размерами более 3 мм, или три очага, один из которых расположен перивентрикулярно.

Для упрощения диагностики рассеянного склероза на раних стадиях предложены уточненные и упрощенные МРТ критерии для подтверждения диссеминации в месте и времени

А. Диссеминация в месте подтверждается наличием ≥ 1 T2-очага как минимум в 2 из 4 отделах мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст):

Перивентрикулярно (вблизи желудочков головного мозга)
Юкстакортикально (вблизи коры головного мозга)
Инфратенториально (в мозговый структурах, расположенных под наметом мозжечка)
Спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета)

Б. Диссеминация во времени подтверждается:

При появлении новых Т2-очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст на повторных томограммах в сравнении с предыдущими,независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны.

Одновременно выявляются накапливающие и не накапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «Радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни.

Вызванные потенциалы в диагностике рассеянного склероза

Вызванные потенциалы (ВП) являются методом, характеризующим степень сохранности некоторых проводящих путей. Кривая слуховых вызванных потенциалов характеризует проведение импульса от слухового нерва до коры головного мозга; соматосенсорные ВП — проведение импульса от стимулированного периферического нерва (например, срединного или малоберцового) до коры; зрительные ВП — проведение импульса по зрительным проводникам от сетчатки до затылочной доли. С помощью специального прибора регистрируются кривые ВП. Оцениваются пики и интервалы между пиками кривых. Наиболее информативно исследование всех трех видов ВП. При этом можно зарегистрировать субклинические нарушения проведения импульсов в зрительных путях, стволе мозга и спинном мозге.

Иммунные тесты

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за активностью и развитием патологического процесса при данном заболевании приобретает регулярное исследование у больных иммунологического анализа крови (иммунологический мониторинг). На основании данных многолетнего исследования иммунитета у больных рассеянным склерозом, можно констатировать, что, во-первых, иммунологические изменения опережают клинические; во-вторых, иммунопатологический процесс динамичен, в ходе развития болезни изменяется и реакция иммунной системы на болезнь, происходит истощение ряда компенсаторных и параллельно развивается ряд новых защитных реакций. Вследствие этого иммунная система больного рассеянным склерозом функционирует на ином уровне, чем у того же человека до болезни, и тем более, чем у здорового. Вот почему важен иммунологический мониторинг: он необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями того же больного, но не здоровых людей контрольной группы.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку рассеянный склероз возникает, прежде всего, как результат дефекта в иммунной системе, иммунные клетки являются основной мишенью для лечения этого заболевания. Существуют лекарственные и не лекарственные методы терапии. Лекарственные препараты, зарегистрированные для лечения рассеянного склероза, делят на иммуномодуляторы (интерфероны и глатирамер ацетат — Копаксон) и иммуносупрессанты (митоксантрон, циклофосфан, азатиоприн, глюкокортикостероиды и др.). Средняя стоимость лечения за рубежом только препаратами интерферона в год составляет 18 000 — 20 000 долларов США.

Предупреждение обострений

Позитивные клинические данные при лечении рассеянного склероза копаксоном, препаратами бета-интерферона (бетаферон, ребиф, авонекс), как правило, совпадают с данными МРТ, показывающими достоверное снижение количества активных очагов и уменьшение общего объема очагового поражения головного мозга. Подобный эффект был отмечен также у препаратов, содержащих большие дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобин).

Лечение обострений

На ранних стадиях ремиттирующего рассеянного склероза легкие обострения зачастую регрессируют самостоятельно. Для лечения тяжелых обострений РС препаратами выбора остаются кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон, препараты АКТГ). Их действие направлено на уменьшение воспаления и снижение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет сократить продолжительность обострения, уменьшить выраженость неврологических нарушений. Наибольшего эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать при длительности заболевания менее 5 лет.

При резистентности (устойчивости) тяжелых повторных обострений рассеянного склероза к терапии кортикостероидами иногда применяют сандиммун (циклоспорин А). Этот препарат рекомендован для уменьшения активности обострения, предупреждения последующих тяжелых обострений. Назначение при лечении обострения РС антиоксидантов, антиагрегантов, ангиопротекторов, ингибиторов протеолиза обусловлено очевидной биологической целесообразностью. Эти препараты (трентал, курантил, витамин С, витамин Е, глутаминовая кислота, ноотропы, кавинтон, тиоктацид, берлитион, контрикал и др.) применяются по общепринятым терапевтическим схемам. Эффективно проведение плазмафереза в сочетании с кортикостероидами или цитостатиками.

Терапия, изменяющая течение заболевания

Окрелизумаб — первое эффективное средство от первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Для патогенетического лечения рассеянного склероза в мире зарегистрированы шесть препаратов изменяющих течение заболевания (ПИТРС). Три из них относятся к группе интерферонов бета. Это интерфероны-бета 1а (Авонекс, производимый фирмой Биоген, Ребиф, производимый фирмой Мерк-Сероно), Бетаферон — компания Байер. Кроме того, для лечения рассеянного склероза применяется синтетический полимер четырёх аминокислот — глатирамера ацетат (Копаксон, фирмы Тева), цитостатик митоксантрон и препарат моноклональных антител к молекулам интегринов — натализумаб (коммерческое название Тисабри, фирма Биоген). В России зарегистрированы все эти препараты. Все препараты в контролируемых клинических исследованиях показали эффективность в плане уменьшения частоты обострений при ремитирующем рассеянном склерозе, кроме того, для Бетаферона и митоксантрона показана возможность замедлять нарастание инвалидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Ни один из препаратов не оказывает значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом течения.

Выделяют 2 типа ответа на лечение: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни больного.

1. Клинический ответ оценивают, используя значение индекса инвалидизации больного — EDSS и данные МРТ.

Градации ответа на лечение по шкале EDSS:

Значительное улучшение — уменьшение EDSS на 1 балл и более.
Улучшение — уменьшение EDSS на 0,5 баллов по сравнению с исходным уровнем.
Стабилизация — отсутствие изменений EDSS.
Ухудшение: увеличение EDSS на 1 и более баллов при исходном уровне < 5,0 баллов, на 0,5 балла - при исходном уровне > 5,0 баллов

Градации ответа по данным МРТ:

Улучшение — уменьшение количества старых очагов, нет накопления контраста.
Стабилизация — новых очагов нет, старые очаги контраст не накапливают.
Ухудшение — появление новых очагов, в том числе накапливающих контраст.

2. Ответ, связанный с качеством жизни (оценивают с помощью специальных опросников, на основе которых вычисляется интегральный показатель качества жизни больного)

Градации ответа, связанного с качеством жизни, определяющие характер и степень ответа на лечение:

Полный ответ
Частичный ответ
Стабилизация
Ухудшение